Забудьте про ВТЭК. Психо социальная экспертиза

Забудьте про ВТЭК. Психо социальная экспертиза

Забудьте про ВТЭК. Теперь МСЭ

Эту организацию, расположенную на первом этаже жилого дома рядом с торговым центром «Орбита», по привычке многие продолжают называть ВТЭКом, хотя уже более десяти лет она имеет другую аббревиатуру — МСЭ. Но дело не только в смене названия: была Врачебно-трудовая экспертная комиссия, стала Медико-социальная экспертиза. У МСЭ более широкое поле деятельности, более широкий круг вопросов, которые приходится решать.

Если ВТЭК устанавливала наличие, причины и степень инвалидности, постоянную или временную потерю трудоспособности, то в деятельности МСЭ, помимо этого, больше внимания стало уделяться реабилитации инвалидов. Специалисты МСЭ теперь занимаются и вопросами социальной составляющей жизни инвалида: каково благосостояние, в каких жилищных условиях проживает, сколько человек на иждивении, какова возможность выполнения той или иной работы, трудоустройства и т.д.

Если раньше освидетельствование проводили врачи-эксперты: хирург, невропатолог и терапевт (в случаях с детьми еще и педиатр), то теперь к ним добавился еще и реабилитолог. Помимо этого в штате МЭС появились психолог и специалист по социальной работе. Они как раз и принимают участие в работе комиссии с целью определения психо-эмоционального состояния человека, в каких социальных условиях он находится.

Помимо этого психолог определяет, например, отклонения в психической сфере вследствие ДЦП, черепно-мозговых травм, инсульта, а врач-реабилитолог разрабатывает индивидуальную программу реабилитации (ИПР) или программу реабилитации пострадавшего (ПРП), где конкретно указывается, как и кем можно трудоустроиться, какие специальности не противопоказаны, указываются лекарственные средства и вспомогательные средства адаптации: протезы, костыли, трости и т.д. Кроме того, специалисты МСЭ изучают уровень и причины инвалидности населения, постоянно контролируют и по необходимости проверяют жилищные условия и условия труда инвалидов, периодически выходят на предприятия, на рабочие места своих подопечных. Здесь надо сказать, что серпуховский филиал не занимается только освидетельствованием граждан с психическими заболеваниями и с поражением органов зрения. Для них существуют специализированные филиалы МСЭ. Нет в серпуховской МСЭ и специалиста-сурдолога. Поэтому больным с поражением органа слуха приходится ездить в
МОНИКИ, и только на основании привезенного оттуда заключения здесь выписывают слуховые аппараты, которые оплачивает Фонд социального страхования.

С чего начинается оформление инвалидности? Отнюдь не с визита в МСЭ, а с оформления необходимых документов у своего лечащего врача. Именно он определяет необходимость в медико-социальной экспертизе. А в МСЭ нужно прийти уже с пакетом документов:

— направление специальной формы

— выписка из стационара

— паспорт с пропиской

— ксерокопия трудовой книжки.

И уже в МСЭ необходимо написать заявление с просьбой об освидетельствовании: насильно инвалидность здесь не определяется.

Если же лечащий врач не находит оснований для инвалидности и отказывает в направлении на МСЭ, а больной с ним не согласен, в этом случае он может обратиться для решения вопроса в Управление соцзащиты. Но без направления лечащего врача приходить и требовать освидетельствование от врачей МСЭ не имеет смысла.

Случаются разногласия с лечащим врачом и по другому поводу: больной считает, что ему уже давно пора давать инвалидность, а лечащий врач, хоть и не отказывает в направлении на МСЭ, но почему-то тянет с его выдачей. Дело в том, что лечащий врач руководствуется медицинскими документами, которые регламентируют сроки лечения при том или ином заболевании, сроки медицинской реабилитации и сроки восстановления работоспособности. Например, при переломе шейки бедра срок медицинской реабилитации 6-8 месяцев, при инфаркте или инсульте – не менее 4 месяцев. Если в течение этого времени лечение не дало нужных результатов, тогда и выдается направление на медико-социальную экспертизу.

Однако если больному требуется протезирование потерянных конечностей или эндопротезирование суставов, ждать освидетельствования на МСЭ не нужно. Эти вопросы можно решить с муниципальным Управлением здравоохранения и с Управлением соцзащиты до определения инвалидности, причем протезирование проводится бесплатно.

Нередко приходится слышать претензии к работе врачей-экспертов МСЭ: дескать, инвалида, потерявшего ногу, заставляют каждый год приходить на освидетельствование, что, она вырастет, что ли, за год? Как пояснил руководитель Серпуховского филиала-бюро №57 Медико-социальной экспертизы Николай Афанасьев, при отсутствии конечности группа инвалидности (третья) уже давно определяется бессрочно. Но если при этом имеются сопутствующие заболевания, где существует возможность выздоровления, подпадающие, допустим, под инвалидность 2-й группы, тогда освидетельствование проводится ежегодно. Кстати, согласно постановлению правительства от 7 апреля 2008 года комиссия МСЭ имеет право рассматривать вопрос об определении группы инвалидности бессрочно, если больной не менее четырех лет находился на фиксированной группе с тенденцией к постепенному прогрессированию заболевания. Возраст отношения к бессрочной группе инвалидности не имеет.

Если больной по состоянию здоровья не может прибыть на комиссию МСЭ, и это подтвердит лечащий врач, в этом случае врачи-эксперты могут освидетельствовать на дому.

Новый год принес новшества и в работу Медико-социальной экспертизы. Если до 1 января 2010 года группы инвалидности устанавливались с указанием ограничения степени трудовой деятельности (ОСТД), то теперь государство отменило это понятие и при определении инвалидности указывается только группа без всякой степени.

Также, чтобы не возникало недопонимания между врачом-экспертом и больным, те, кому предстоит оформлять инвалидность, должны знать, что все заболевания или травмы регламентированы как общие заболевания, кроме:

1) заболеваний и травм, полученные до 18 лет (инвалиды с детства)

2) профессиональных заболеваний или производственных травм (трудовое увечье или
профзаболевание)

3) заболеваний участников войны и военных конфликтов, а также уволенные в запас по свидетельству о болезни (заболевания, полученные в период прохождения военной службы и только после консультации Главного бюро МСЭ)

4) заболеваний, полученных при ликвидации аварии на ЧАЭС.

К сожалению, за последние годы жители нашего региона здоровее не становятся. А это значит, Серпуховский филиал-бюро МСЭ работает с полной нагрузкой. За 2009 год были освидетельствованы около 4 тысяч человек. Нетрудно подсчитать, что в день здесь проходят по 25-30 больных людей. Хотелось бы обратить внимание администрации Серпухова на неподходящие условия имеющихся у филиала помещений. И ссылка чиновников города на федеральное подчинение звучит, по крайней мере, странно: люди-то маются в тесных душных комнатушках свои, местные, к тому же больные.

Серпуховский филиал-бюро №57 Медико-социальной экспертизы работает ежедневно с 8.30 до 17.00. Запись в любой день, кроме среды. Телефон для справок: 72-57-80.

Психосоциальная реабилитационная карта как технология психосоциального сопровождения инвалидов в условиях психоневрологического интерната

Морозова Е.В. (Москва)

Морозова Елена Валерьевна

– кандидат психологических наук, Руководитель Центра социальной, профессиональной и психологической экспертно-реабилитационной диагностики и реабилитации ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, медицинский психолог высшей категории.

Аннотация. Несовершенство механизмов межведомственного взаимодействия, отсутствие единых методологических подходов в психосоциальном сопровождении больных, находящихся на постоянном проживании в учреждениях социальной защиты населения психоневрологического профиля и потребность в регулировании деятельности специалистов данных учреждений рождает необходимость приведения их работы к общей интегративной концепции в соответствии с основными международными тенденциями, что требует разработки и внедрения эффективной технологии мониторинга и организации реабилитационного процесса психологами, медицинскими психологами, социальными педагогами, воспитателями упомянутой категории больных. Статья раскрывает перспективные возможности совершенствования организации реабилитации психоневрологических больных и посвящена организационно-методической разработке новой формы учета междисциплинарного психосоциального сопровождения инвалидов, проживающих в стационарных учреждениях психоневрологического профиля в русле интегративного подхода, знакомит читателей с эффективным инструментом в виде документа — «Психосоциальная реабилитационная карта» (ПРК), с описанием технологии ее ведения, позволяющей отслеживать динамические изменения и качество реабилитации больных, вклад каждого специалиста в обеспечение психосоциального сопровождения инвалидов, а также наглядно отражающей уровень эффективности и доступности организованной в учреждении реабилитационной среды.

Ключевые слова: психосоциальное сопровождение, индивидуальная программа реабилитации, психосоциальная реабилитационная карта (ПРК), междисциплинарные реабилитационные подходы, мониторинг и технология психосоциального сопровождения.

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

Современная ситуация развития социальной ответственности государства в отношении реабилитации инвалидов на данном этапе претерпевает «новейший период», учитывающий необходимость адаптации всех существующих реабилитационных подходов к основным международным тенденциям в данной области. Основные международные положения в отношении реабилитации инвалидов сфокусированы на консолидации усилий всей совокупности ресурсов и факторов, обеспечивающих эффективную качественную и достойную жизнь нуждающимся в ней людям.

Магистральным направлением социальной политики государства является переориентация социальных стратегий и приведение их в соответствие с Конвенцией о правах инвалидов, ратифицированной нашей страной, совершенствование реабилитационных подходов психосоциального сопровождения в соответствии с международными требованиями социального обеспечения с учетом Международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее МКФ), принятием нового Федерального Закона «Об образовании», положениями Национального стандарта РФ «О социальном обслуживании населения» и «О реабилитации инвалидов» и программой «Доступная среда», акцентирующих важную роль личностного реабилитационного потенциала и всех соответствующих прав и свобод человека независимо от имеющихся дефектов. [5; 6; 7; 13; 14; 16; 17; 18; 19].

Особую группу среди инвалидов составляют психоневрологические больные, которым требуется полимодальный комплекс медико-социального обеспечения (медикаментозного, различными техническими средствами реабилитации, санитарно-гигиеническим уходом), а также включение в реабилитационный процесс широкого круга специалистов психосоциального профиля.

Несмотря на государственные стратегии социального обеспечения и заметный вклад специалистов учреждений психоневрологического профиля, комплексное, пролонгированное системное психосоциальное сопровождение психоневрологических больных в настоящее время на практике в основном находится на декларируемом уровне. Данная ситуация обусловлена как отсутствием единого методологического подхода к совместной деятельности смежных специалистов в работе с психическими больными, так и отсутствием достаточного количества самих специалистов подготовленных в этой области, а также объективных организационных условий в учреждениях и ведомствах для создания подобных междисциплинарных психосоциальных служб. В то время как потребность в комплексном сопровождении на основе междисциплинарного подхода для этой категории граждан очевидна и обусловлена и спецификой их диагноза и спецификой жизненной ситуации этих больных.

Для многих психоневрологических больных, имеющих выраженные ограничения в основных сферах жизнедеятельности, существует острая необходимость не только во внимании врачей, медицинских сестер, санитаров и социальных работников, но и иных специалистов, оказывающих множественный спектр психосоциальных реабилитационных услуг. Особенно данный вопрос актуален для стационарных учреждений психоневрологического профиля, где проживают инвалиды в отрыве от семьи и широких социально-общественных взаимосвязей.

Инвалиды психоневрологических интернатов являются наиболее социально дезадаптированными категориями населения в нашей стране. Их доход значительно ниже среднего, а потребности в медицинском и психосоциальном обслуживании намного выше. Данная категория больных встречается с большими психосоциальными трудностями и ограничениями в трудоустройстве, получении образования, повседневном общении и семейных взаимоотношениях, организации самообслуживания и культурно-досуговой деятельности.

Как правило, определение инвалида в психоневрологический интернат с последующим проживанием обусловлено хроническими психическими расстройствами и выраженными нарушениями функций, а также определенной социальной ситуацией развития (отсутствие близких родственников, семьи или невозможности обеспечения ухода за таким больным) в результате которой человек не может находиться дома и вынужден проживать в интернате. Сложность контингента больных психоневрологического профиля имеет полимодальный характер и заключается в неоднородности половозрастного состава, специфических условий жизни, которые формируют эффект госпитализма и стихийные (дезадаптированные) формы социализации. При этом, осложненный в нозологическом отношении контингент, в связи с периодически меняющимся психическим состоянием, с учетом сезонных факторов (имеющий сочетанные нарушения в психической и соматоневрологических сферах), обусловливающие ограничения способности к ориентации в окружающей действительности, передвижению, самообслуживанию, контролю за своим поведением, обучению и работоспособности, нуждается не только в санитарно-гигиеническом уходе, но и в постоянном внимании психологов, воспитателей, трудинспекторов, инструкторов по физической культуре. Полноценная жизнедеятельность подавляющего большинства инвалидов, проживающих в психоневрологических интернатах, невозможна без предоставления им всего спектра реабилитационных услуг, соответствующих их психологическим, социальным и биологическим потребностям в условиях созданной эффективной, доступной реабилитационной среды.

Понимание смыслового значения эффективности и доступности среды, с точки зрения вышеуказанных международных подходов, необходимо трактовать в самом широком смысле слова (кадровой, образовательной доступности, реабилитационной, лечебной, культурно-досуговой и отношенчески гуманной, профессиональной, информационной и др.), а не только с точки зрения градостроительного удобства), с учетом максимальной ориентации всех специалистов на личность и индивидуальные потребности каждого человека с ограниченными возможностями здоровья и инвалидностью, что на данном этапе пока является трудновыполнимым условием в силу объективно существующих причин.

Приведение существующих подходов к реабилитации инвалидов в соответствие с международными и их так называемая «синхронизация» диктует необходимость активного поиска новых социальных ресурсно-развивающих реабилитационных технологий, что в последнее время обостряет поисковую активность специалистов в разработке современных механизмов, форм и методов сопровождения психоневрологических больных [1; 2; 3; 4 8; 9; 10; 11; 12].

Также сложности обусловлены несовершенством механизмов межведомственного взаимодействия, отсутствием единых методологических подходов в психосоциальном сопровождении больных, находящихся на постоянном проживании в учреждениях социальной защиты населения психоневрологического профиля, и потребностью в регулировании деятельности специалистов данных учреждений, порождая необходимость приведения их работы к общей интегративной концепции в соответствии с основными международными тенденциями, что требует разработки и внедрения эффективной технологии мониторинга и организации реабилитационного процесса больных, в которых участвуют психологи, медицинские психологи, социальные педагоги, воспитатели и др.

Одной из основных проблем больных, проживающих пожизненно в стационарных учреждениях психоневрологического профиля, является отсутствие механизма регулирования последовательного процесса их реабилитации (при наличии соответствующих рекомендаций от государственного учреждения медико-социальной экспертизы, либо, в случае их отсутствия, оказания услуг по психосоциальному сопровождению) с возможностью оценки динамических изменений, в случае установления бессрочной инвалидности. Практически данная ситуация обусловлена тем, что в момент оценки нуждаемости в тех или иных видах реабилитационных мероприятий и разработки государственной службой медико-социальной экспертизы, регулирующего реабилитацию документа Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) она попадает исполнителям, которыми фактически являются специалисты учреждений социальной защиты населения, по месту проживания инвалида. Однако, далее индивидуальная программа реабилитации (ИПР) у больных с бессрочно установленной инвалидностью пересмотру не подлежит. Следовательно, если в ИПР указаны (либо не указаны) какие-либо виды реабилитации и вписаны (либо не вписаны) определенные реабилитационные мероприятия, то только их и обязаны обеспечивать специалисты учреждения. Если же мероприятия не вписаны, а больной стал нуждаться в них (что на практике встречается повсеместно), то внести их в ИПР невозможно, в силу бессрочно (пожизненно) установленной группы инвалидности в момент установления которой ИПР и разрабатывается, и содержание которой также приобретает «пожизненно-неизменный» характер.

В данном случае очевидно, что на протяжении жизни любого человека потребности (на основании которых разрабатывается ИПР, содержащая персонифицировано подобранные мероприятия, с учетом тщательной оценки существующих психо-физиологических и социальных проблем инвалида) могут меняться. Но отслеживаются эти изменения на местах не системно, что приводит при реализации дальнейшего психосоциального сопровождения и реабилитации больных (отрицать потребность в которой у инвалида психоневрологического профиля опрометчиво) к хаотичной манере действий специалистов, нередко осуществляемых под влиянием индивидуального видения руководства учреждения о структуре, содержании и объеме реабилитационного, психосоциального сопровождения вышеупомянутой категории инвалидов.

Подобные стихийные стратегии в работе с психоневрологическими больными снижают качество их жизни, ущемляют их права, в то время как современные международные подходы обязывают соблюдать права и свободы, обеспечивать все актуальные нужды и потребности инвалидов, что и должно гарантироваться реабилитацией.

Одним из принципиальных в обеспечении всех прав и свобод человека является средовой фактор. Современная концепция инвалидности и международные подходы подразумевают учет всего полимодального комплекса проблем, формирующих инвалидизацию и ограничения человека, которые состоят не только из физиологических возможностей, обусловленных нарушениями функций и структур организма, но и учитывающих ограничение активности и участия человека в жизни общества, которое формируется в виду обозначенных выше причин, но может преодолеваться при использовании средовых ресурсов (облегчающих факторах окружающей среды) [7; 18].

В международной классификации функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) факторам окружающей среды отведено ведущее место, показана их роль в формировании активности и участия человека в системе его взаимосвязей с социумом (Рис. 1).

Основным положением в данной концепции обозначена ведущая роль личности человека и его вовлеченности в социальную жизнь, посредством АКТИВНОСТИ и УЧАСТИЯ при наличии содействующей ее формированию реабилитационной среды.

Данная концепция акцентирует важность развития, формирования, поддержания потенциальных способностей лиц с ограниченными возможностями здоровья при доступности всех средовых факторов реализации социальных аспектов жизни через проявление активности и участия в многообразных жизненных сферах — самообслуживании, общении, обучении, социокультурной жизни, труде, спорте и др.

Представленная в МКФ модель взаимосвязи функциональных и контекстуальных факторов, включая факторы окружающей среды (преградных и способствующих адаптации), и личностные факторы, обеспечивает системный подход в реализации восстановительных возможностей человека, что также необходимо учитывать и в реабилитации психоневрологических больных.

К сожалению, обеспечение доступности всех указанных факторов в полном объеме находится на данном этапе лишь в перспективных планах совершенствования социальной политики государства по отношению к инвалидам, в то время как в Психоневрологических интернатах г. Москвы ситуация более чем достойная, и данные условия для реабилитации, в основном, созданы!

Особенно отмечу, что нуждаемость в мероприятиях социокультурного, трудового и спортивного характера для инвалидов, постоянно проживающих в учреждениях психоневрологического профиля, чрезвычайно велика, что возлагает на данные учреждения ответственность по организации эффективной доступной среды, в которой психоневрологические больные проводят свое время.

При отсутствии возможности участия в социокультурных, спортивных и трудовых мероприятиях больные обречены на монотонное однообразное существование, что порождает психосоциальную инертность, эмоциональную неудовлетворенность, не способствует интеграции этих людей в активные социальные взаимодействия.

При создании в учреждении постоянного проживания для психоневрологических больных доступных условий для получения указанных видов реабилитации через обеспечение кадровым ресурсом и формирования эффективной реабилитационный среды решить вопросы их социальной интеграции можно на достаточно высоком уровне.

Формирование индивидуальной программы реабилитации (здесь особенно необходимо акцентировать внимание специалистов на слове «индивидуальной») для психоневрологических больных должно осуществляться на основании определения потребности в них с учетом основных общепринятых методологических принципов оказания реабилитационных услуг (раннее начало осуществления реабилитационных мероприятий, непрерывность и последовательность (поэтапность) их проведения, системность и комплексность, а также индивидуальный подход) [1; 6; 13; 14; 15; 17; 19].

Обеспечить выполнение данных принципов возможно за счет реализации командного подхода и совместной деятельности специалистов медицинского и психосоциального профиля в оказании реабилитационных услуг.

С точки зрения организации медицинского сопровождения в учреждениях психоневрологического профиля алгоритмы деятельности достаточно отработаны и регламентированы. В отношении психосоциальных аспектов реабилитации картина неоднозначная, и на местах, в основном, зависит от субъективных представлений руководства о данной сфере реабилитационной деятельности. При этом, основополагающая роль функциональных возможностей психики в виде ее эмоционально-волевых, личностных (особенно мотивационных) особенностей в осуществлении основных сфер жизнедеятельности (а значит и социализации), очевидна. Также очевидна необходимость создания единой реабилитационной среды с наличием достаточного материального и кадрового ресурса.

Следовательно, с точки зрения удовлетворения психосоциальных потребностей больных, в учреждениях с постоянным проживанием инвалидов необходимо сформировать достаточный состав специалистов с целью оказания психологической, психолого-педагогической, социокультурной, трудовой и спортивной реабилитации и сформировать условия для реализации данных видов реабилитации.

Достаточный и необходимый состав специалистов, способный работать в области психосоциального сопровождения и реабилитации, может состоять из психологов, медицинских психологов, педагогов, воспитателей, логопедов, инструкторов (воспитателей) по физической культуре, трудинспекторов, специалистов по социальной работе и социальных работников.

Междисциплинарный характер помощи психоневрологическим больным организационно необходимо формировать как «Междисциплинарную службу специалистов психосоциального профиля», что обеспечит залог максимально достойного уровня жизни больных в условиях стационара психоневрологического профиля посредством их интеграции и максимального вовлечения во все социальные аспекты социокультурной, трудовой, профессиональной жизни интерната. Подобная стратегия особенно важна и актуальна по отношению к инвалидам молодого возраста.

Однако работа в подобном системном формате нуждается в разработке и внедрении новых технологий для поиска наиболее эффективных путей и средств обеспечения организации подобного междисциплинарного сопровождения.

Для рациональной организации реабилитационного процесса в стационарном учреждении психоневрологического профиля с учетом обозначенных положений целесообразно оптимизировать технологические аспекты осуществления реабилитационной деятельности специалистов на основе междисциплинарного подхода, которые включают разработку концепции оказания услуг психосоциального профиля, формализацию их видов, необходимость учета их выполнения, оценку объема и качества их оказания профильными специалистами, а также оценку их эффективности.

С методологической точки зрения процедура оценки может осуществляться посредством мониторинга с целью поэтапного отслеживания наступающих эффектов от реабилитационного воздействия либо, в случае их неэффективности, пересмотра программы реабилитационных мероприятий для больных, пожизненно проживающих в интернате.

Оценка эффективности реабилитационных мероприятий является необходимым условием обеспечения индивидуального подхода к каждому больному в плане гибкого подбора и изменения реабилитационных мер на дальнейший реабилитационный период с учетом функциональных, и эмоционально-волевых и личностных изменений психической деятельности человека в условиях реабилитационной среды. Также оценка динамических изменений важна для инвалидов, у которых ИПР разработана на определенный срок.

В данном случае учреждение, в котором находился больной, обязано предоставить полную характеристику функционального состояния больного для корректировки мероприятий в ИПР на дальнейший реабилитационный период, что особенно важно для инвалидов молодого возраста.

Традиционный уклад ведения психоневрологических больных, принятый в стационарных учреждениях, организован следующим образом. Структурно в интернатах, как правило, существует несколько отделений, включая женские, мужские, а также отделения милосердия, в которых находятся наиболее тяжелые, маломобильные больные. Заведующий отделением и лечащий врач отражают текущее психофизиологическое состояние проживающего в истории болезни, в которой содержатся все клинико-социально-психологические показатели, чрезвычайно важные для реабилитационного процесса.

В учреждениях, где есть другие профильные специалисты, также ведутся записи и рекомендации в истории болезни в отношении режима медикаментозного сопровождения и проживания инвалидов.

Опыт показывает, что, с организационно-методологических позиций, для мониторинга реабилитационного процесса подобная форма отражения своей деятельности лишь в истории болезни, не позволяет составить целостную картину о вовлеченности больного в реабилитационный процесс и лишает специалистов психосоциального профиля возможности иметь «под рукой» более полную информацию о пациенте, характеризующую не только отдельные показатели, которые, как правило, сохраняются в форме заключений (либо записи в журнале учета проводимых специалистом мероприятий), но и весь спектр клинико-социально-психологических параметров, чрезвычайно важных для комплексной оценки эффекта реабилитации в каждый конкретный момент, а также дальнейшего планирования организации и осуществления реабилитации в целом.

В целом, сложившаяся традиционная модель ведения психоневрологических больных центрирована на врачах, в то время как специалисты психосоциального профиля либо действуют бессистемно, разрозненно и хаотично «на периферии» реабилитационной активности, либо (к сожалению, и такие случаи есть) отсутствуют вообще. Также нередки случаи, когда специалисты психосоциального профиля (к примеру, психологи), имеющие специализированное образование, выполняют поручения руководства, вообще не относящиеся к своей непосредственной профессиональной деятельности, функции которой руководством данных учреждений неоцененны и недопоняты, а следовательно, и не востребованы. Данная проблема заключается в недостаточной методологической проработке содержания деятельности специалистов данных учреждений, которые «задавленные» авторитетом руководства и врачей, не всегда могут обоснованно отстаивать свои функциональные обязанности в отношении продуманного психосоциального сопровождения больных.

Избежать подобных сложностей «одностороннего взгляда» и бессистемной профессиональной активности возможно посредством организации командного подхода специалистов психосоциального профиля (медицинских психологов, психологов, воспитателей, трудинспекторов, инструкторов по физической культуре и др.), деятельность которых на междисциплинарной основе будет координировать единая концепция психосоциального сопровождения и реабилитации психоневрологических больных в тесной взаимосвязи с врачами.

Основным интегрирующим документом, отражающим комплексную картину проводимых реабилитационных мероприятий и психосоциального сопровождения, может стать предлагаемая документальная и отчетная форма «Психосоциальная реабилитационная карта» (далее ПРК) [9; 12].

Методологическая основа данного документа базируется на основных положениях, законах и нормативных актах в области медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов [12; 13; 14; 15; 17; 19].

Также при разработке ПРК учтены современные международные тенденции рассмотрения инвалидности как совокупности множества факторов (физиологических, личностных, с учетом возможности активно участвовать в жизнедеятельности и различных жизненных ситуациях, характеризующих не только градостроительную доступность средовых факторов (например, пандусы и дверные проемы), но и такие аспекты как: возможность получать весь спектр помощи и поддержки от профильных специалистов, в которых нуждается больной, находится в среде полностью приспособленной для жизни людей с различными функциональными ограничениями, в которой также создана особая психоэмоциональная атмосфера принятия, дружелюбия и заинтересованности) [6; 7; 18].

ТЕХНОЛОГИЯ ВЕДЕНИЯ ПСИХОСОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ КАРТЫ (ПРК)

Структурно ПРК включает в себя 4 раздела, состоящие из основных клинико-демографических, социально-средовых и социально-бытовых характеристик и статусов проживающего, психодиагностического и реабилитационного блока, а также раздела суммирующего все отслеживаемые характеристики и интегративного заключения о качественных результатах реабилитационного процесса.

Технология ведения карты состоит из поэтапного заполнения имеющихся блоков ответственным за ведение данного документа специалистом (наиболее оптимально данную функцию возложить на психолога/медицинского психолога).

Также ПРК дополняется информацией о проводимых реабилитационных мероприятиях другими профильными специалистами (педагогами, воспитателями, трудинспекторами, инструкторами по физической культуре и др.) в хронологической последовательности, контрольными (этапными) диагностическими обследованиями и финального аналитического этапа — формулирования заключения и интегрального (количественно-качественного) показателя эффективности проведенной реабилитации с указанием объема оказываемых услуг, ведущих реабилитационных факторов и степени их эффективности.

Фактически, данный документ становится инструментом мониторинга в виде интегративной базы данных реабилитационных диспозиций больных с указанием оказываемых инвалиду видов психосоциальной реабилитации и психосоциального сопровождения, позволяющей отследить алгоритм построения и осуществления реабилитационного процесса и степень его эффективности через динамические изменения в ходе этапных диагностических обследований.

Также материалы единой психосоциальной реабилитационной карты позволяют мониторировать содержание деятельности специалистов психосоциального профиля, оценивать загруженность, вклад каждого профильного специалиста и, в целом, объем оказываемых инвалиду психосоциальных услуг.

Этап 1. Создание именной ПРК на проживающего в интернате больного (либо в момент его поступления), в которой заполняется 1 раздел «Общие сведения». Данная часть, как правило, является неизменной, содержит основные клинико-демографические и социально-средовые, социально-бытовые параметры и позволяет специалистам, непосредственно участвующим в реабилитационном процессе, иметь «под рукой» необходимую информацию о больном, не обращаясь в отделение за историей болезни (например, чтобы посмотреть диагноз, возраст и др.)

Этап 2. Отправной точкой в определении потребности и видов реабилитации является психодиагностическая оценка (проводимая медицинским психологом) реабилитационного потенциала (сохранности психических функций) и реабилитационного прогноза. На основании психологического заключения больному (с учетом имеющихся ресурсов реабилитационной среды) рекомендуются те или иные виды реабилитационных мероприятий, составляющих персональную реабилитационную программу.

Заполнение 2 раздела ПРК «Психодиагностический блок» начинается с первичного патопсихологического обследования (осуществляемого медицинским психологом), на основании которого в карту вносятся общие впечатления о больном, особенности поведения и уровень коммуникативных способностей, (например: «склонность к побегу» или к «суицидальному поведению»), характеристика высших психических функций (далее ВПФ), особенностей эмоционально-волевой и личностной сферы на момент заполнения ПРК и сведений по наблюдению медицинского персонала за больным в отделении. Полный текст первичной психодиагностики (имплицидно включенной в реабилитационный процесс и процесс психосоциального сопровождения) также вкладывается в ПРК и дублируется в историю болезни (для информирования лечащего врача об актуальном психоэмоциональном статусе больного). Данная диагностическая часть является первичной точкой отсчета для оценки дальнейших динамических изменений.

Этап 3. Заполнение 3 раздела «Реабилитационный блок» начинается с выписки из ИПР больного данных о степени выраженности ограничений жизнедеятельности по оценке учреждения МСЭ и заполняется с обязательным указанием даты разработки ИПР, а также, на какой период (либо бессрочно) разработана программа реабилитации. Далее по результатам первичной психодиагностики и наблюдения за больным в стационаре заполняется таблица, отражающая степень выраженности ограничений психологических характеристик, (операциональных, эмоционально-волевых, личностных), формирующих способность (либо ограничения) к осуществлению основных сфер жизнедеятельности с формулировкой степени сохранности реабилитационного потенциала, реабилитационного прогноза и тех психологических и социально-психологических параметров, за счет которых возможно достижение полной либо частичной компенсации инвалидизирующих факторов (функциональных, личностных и средовых).

В подразделе «Рекомендации по реализации реабилитационных мероприятий» указывается получаемое больным лечение и имеющиеся противопоказания (по материалам истории болезни и ИПР, выдаваемой учреждением МСЭ), что важно при рекомендации конкретных видов реабилитации (психологической, психолого-педагогической, социокультурной, трудовой, а также физкультурно-оздоровительной) и формирования конкретного индивидуального плана реабилитационных мероприятий.

Также отмечается степень мотивационной (личностной) готовности больного к участию в реабилитационном процессе.

Далее, с учетом имеющихся предпочтений и противопоказаний, в пункте (полностью сохранный, относительно высокий, удовлетворитель-ный, снижен, значительно снижен) ____________________________________________________

Реабилитационный прогноз (положительный, неопределенный (сомнительный), отрицательный)

за счет сохранности у больного ВПФ_________________________________________________________

за счет сформированности мотивационной сферы____________________________________________

за счет создания эффективной, доступной реабилитационной среды_________________________

за счет активного вовлечения больного в участие в реабилитационном процессе через индивиду-ально-подобранные реабилитационные мероприятия____________________________________________

3.4. Рекомендации по реализации реабилитационных мероприятий.

(рекомендуемые виды реабилитации, мотивационная готовность к участию в них,
а также специфика медикаментозной терапии и имеющиеся противопоказания)

3.4.1. На период планируемых реабилитационных мероприятий больной
получает медикаментозную терапию:

3.4.2 Рекомендации о противопоказанных и доступных:

(заполняются по материалам истории болезни и ИПР,
выдаваемой государственным учреждением МСЭ)

3.4.3. Мотивационная (личностная) готовность больного к следующим видам реабилитации:

3.5. Виды реабилитации и возможные реабилитационные мероприятия

Психологическая реабилитация (психолого-педагогическое сопровождение: психологическая помощь и коррекционно-развивающая работа (индивидуальная и групповая форма): занятия, тренинги, игры, беседы, индивидуальное психологическое консультирование, наблюдение и индивидуально-коррекционные беседы, дефектологическая коррекция и др.) ___________________

Социокультурная реабилитация (культурно-массовые мероприятия: театральные, литератур-ные и музыкальные, танцевальные вечера и постановки, концерты, выставки, (в том числе за пределами интерната); культурно-просветительские мероприятия: информационные беседы, библиотерапия, просмотр кинофильмов, выездные экскурсионные мероприятия; кружковая деятельность: различные творческие занятия (бисероплетение, вязание, аппликация, лепка, чеканка, вышивание нитками «мулине», бисером, плетение «макраме» и др.) __________________________

Трудовая занятость на производственной базе интерната (изготовление различных изделий): посильная помощь по уборке в пределах отделения, работа на производственной базе интерната, работа по уборке и техническим работам на территории, уборка рекреационных помещений, трудоустройство за пределами интерната) _____________________________________________

Физкультурно-оздоровительные мероприятия и спорт (индивидуальные и групповые игровые занятия в спортивном зале и на тренажерах, секционные занятия, участие в спортивных соревнованиях (в интернате, за пределами интерната, спортивно-оздоровительный туризм и др.) _______________________________________________________________________________

3.6. Индивидуальный реабилитационный план

(с учетом имеющихся противопоказаний (указанных в истории болезни) по результатам психодиагностического обследования, анализа реабилитационного потенциала (операциональных возможностей и мотивационной готовности больного)

На 20_____г. проживающему/проживающей рекомендованы следующие реабилитационные мероприятия (программы):

(копии индивидуального плана раздаются профильным специалистам (исполнителям)
для реализации, проведения намеченных реабилитационных мероприятий)

3.7. Перечень выполненных реабилитационных мероприятий
на «_____»_____________20____г.,
осуществляемых специалистом (психологом, медицинским психологом,
воспитателем (педагогом), воспитателем (по физической культуре и спорту), инспектором по трудовой деятельности и др.).

(заполняется профильным специалистом, нарастающим итогом с дублирующей записью в журнале специалиста, ответственного за проведение мероприятия, далее ежемесячно на «30» число перечень сдается специалисту, ведущему ПРК, для учета проведенных мероприятий)

Подпись профильного специалиста__________________ «___»_____________20____г.

4. Аналитический блок качественно-количественной оценки эффективности реабилитационного процесса.

4.1. Психодиагностическое обследование (повторное) от «___»_________20__ г.

(заключение дублируется в историю болезни проживающего)

«___»______________20____ г.
__________________/______________________/

4.2. Психологические параметры, формирующие ограничения сфер жизнедеятельности
по данным наблюдения за больным в стационаре (за период с «____» _________20___г.
по «____»____________20___г.) и обследования (от «_____»________________20___г.)

Вписываются психологические функциональные параметры, формирующие ограничения в сферах жизнедеятельности

4.3. Количественный показатель участия в реабилитационных услугах
за период «___»_____________ 20___ г.:

По итогам 20___ года участвовал (а) в следующих реабилитационных мероприятиях
(в рамках специально созданной единой реабилитационной среды):

4.4. Активность и участие в реабилитационных мероприятиях, в рамках
специально-созданной единой реабилитационной среды учреждения

(заполняется по соотнесению количества мероприятий из предыдущей таблицы, в которых участвовал инвалид,
по отношению к общему числу реабилитационных мероприятий, проводимых в интернате)

4.5. Сравнительная таблица динамических изменений степени выраженности реабилитационных факторов

4.6 Интегральный показатель эффективности проведенной реабилитации
за период с «___» ____________20__ г. по «___» ____________20__ г.

4.7. Заключение по результатам проведения комплексной реабилитации

Таким образом, проведенный комплекс реабилитационных мероприятий:

Далее больному рекомендовано: _________________________________________________________

Перечень программ используемых для оказания комплексной
психосоциальной реабилитации в Психоневрологическом интернате*

*Подробное описание реабилитационных программ (реабилитационных мероприятий) в соответствии с данным перечнем, с указанием целевой аудитории (показаниями и противопоказаниями), задачами, методологией, на которой основана разработка и проведение программы, списка научно-методической литературы, форм и объема ее проведения должны храниться у профильных специалистов.

** Непосредственный исполнитель реабилитационных мероприятий и куратор, назначается в соответствии с профессиональной принадлежностью специалиста и внутриведомственного организационного распреде-ления участков курации.

Ссылка для цитирования

Морозова Е.В. Психосоциальная реабилитационная карта как технология психосоциального сопровождения инвалидов в условиях психоневрологического интерната [Электронный ресурс] // Клиническая и медицинская психология: исследования, обучение, практика: электрон. науч. журн. – 2013. – N 2 (2). – URL: http://medpsy.ru/climp (дата обращения: чч.мм.гггг).

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

—>Медико-социальная экспертиза —>

Войти через uID

2.1. Психосоциальная феноменология возникновения конфликтов, связанных со статусом «инвалид»

—>ГЛАВА II. ПСИХОЛОГИЯ ЭКСПЕРТНОГО ПРОЦЕССА И ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОМПЕТЕНТНОСТЬ СПЕЦИАЛИСТА

2.1. Психосоциальная феноменология возникновения конфликтов, связанных со статусом «инвалид»

Понятие компетентность, характеризует знания и опыт в определенной области науки, деятельности и жизни. По мнению исследователя Бермуса А.Г. «Компетентность представляет собой системное единство, интегрирующее личностные, предметные и инструментальные особенности и компоненты».

Необходимо отметить, что данный интегративный личностно-когнитивный механизм не является единожды образованной константой и, также как интеллект, развивается на протяжении жизни. По мнению отечественного ученого Чошанова М.А. «Компетентность – это не просто обладание знаниями, а постоянное стремление к их обновлению и использованию в конкретных условиях».

Применительно к нашей задаче — обучению специалистов способам профилактики конфликтов, возникающих в процессе медико-социальной экспертизы, данный факт имеет принципиальное значение в смысле формирования, повышения, развития уровня компетентности в отношении психологических факторов, формирующих психосоциальную почву экспертных конфликтов.

Начать повышение психологической компетентности всех специалистов учреждений медико-социальной экспертизы необходимо с изучения психосоциальных аспектов инвалидности, так как именноэти знания обусловливают специфический психоэмоциональный контекст экспертной процедуры и ее субъективного восприятия всеми участниками данного социального процесса.

Наиболее проблемная зона, составляющая типичное поле экспертных конфликтов, в контексте психологии инвалидности, связана с процессом реабилитации а, следовательно, изменением статусной динамики (установлением, изменением тяжести, либо утратой статуса «инвалид»), раскрыть которую необходимо в русле психологических аспектов.
Итак, понятие реабилитация в буквальном смысле касается изменения социального статуса человека и, в случае ее частичной реализации, чаще всего означает снижение группы инвалидности, либо в случае полной реабилтации, ее утрату. В целом данная ситуация представляет собой наиболее сложную социально-психологическую проблему, формирующую специфические феноменологические изменения самосознания, отношений и ряд парадоксов, разворачивающихся в социокультурных рамках «социум — болезнь — человек» [16,17,18,19,20,21,22,23,29].

Рассмотрение основного парадокса, связанного с реабилитацией, необходимо начать с анализа современной ситуации развития и значительного роста научно-технического прогресса, в том числе в области медицинских технологий, достижения в которых бесспорны. Сегодняшний уровень развития реабилитационных технологий позволяет оказывать эффективную помощь при многих неизлечимых ранее заболеваниях, восстанавливая функциональные возможности организма, улучшая качество жизни человека. Однако парадокс состоит в том, что победы, одержанные медициной в области реабилитации человека, запускают социально-психологические механизмы формирования дезадаптивных приспособительных стратегий личности, находящейся в условиях инвалидизирующего заболевания, травмы или дефекта, что формирует одну из важных проблем в области психологии инвалидности.
Актуальность проблемы личностного реагирования на ситуацию инвалидизирующего заболевания обусловлена значительным количеством лиц с ограничениями здоровья, формально не имеющих инвалидности (либо утративших ее), но стремящихся к ее установлению или возврату, вопреки существующим нормативам установления данного статуса в Российской Федерации, что непосредственно формирует «объект экспертного конфликта».

Для решения данной проблемы специалистам медико-социальной экспертизы необходимо понимать основы формирования и «психосоциальные драйвы», развивающие подобные нежелательные ситуации, превращая их в истинный конфликт. Одной из важнейших причин, создания конфликтных ситуаций в процессе экспертного освидетельствования является интрапсихическая (личностная) уязвимость человека, находящегося в условиях инвалидизирующего заболевания, травмы или дефекта. Личностное реагирование на ситуацию заболевания, закладывает сценарий реабилитации.
Исторически, реабилитация всегда была связана со статусом человека, а значит и с определенной системой отношений (позитивных, конфликтных, разрушительных и др.), складывающихся благодаря (и под влиянием) имеющегося статуса.

Смена статуса всегда психологически отражается на эмоциональном состоянии человека. Проследить это возможно на примере обычных житейских ситуаций, знакомых всем. Например: в ситуации замужества, развода, рождения детей, смерти супругов, потери работы, выхода на пенсию формируются определенные чувства, отражающие отношение человека к происходящим событиям, и к себе, как к непосредственному их участнику (был холост, стал женат; была женой, стала вдовой, разведенной; был бездетным, стал отцом; был сыном, стал сиротой; был подчиненным стал, руководителем, либо безработным, пенсионером и др.).
Таким образом, изменение статуса, всегда означает психологическое испытание для личности и по-прежнему остается одной из актуальных проблем в контексте инвалидности, в ситуации ее установления, либо утраты и соответствующей статусной динамики, нередко провоцирующей конфликт.

Для понимания формирования конфликтной основы связанной с различными изменениями социального статуса рассмотрим механизмы их возникновения с позиций социальной психологии.
В социальной психологии под статусом личности понимается занимаемое ею место в структуре какой-либо группы. В любой социальной группе каждый человек занимает свой статус с определенным числом прав и обязанностей, регулирующих взаимоотношения его носителя с другими членами группы. В процессе жизни каждый человек включен в несколько социальных групп, где имеет свой статус, детерминирующий выполнение определенной деятельности.

Осуществление деятельности, связанной с занимаемым статусом происходит через его динамическую реализацию, которую называют ролью. Принимая роль, личность возлагает на себя определенные права и обязанности. Например, в такой малой социальной группе как семья, традиционная материнская и отцовская роль, подразумевают определенные ролевые ожидания друг от друга: отец «глава семьи, добытчик» должен обеспечивать пропитание, принимать ответственные решения. От матери «хранительницы очага», как правило, ожидается обеспечение уюта, чистоты и эмоциональной атмосферы в доме. Или, например, в коллективе, руководитель имеет право давать поручения, проверять качество работы и дисциплины. Подчиненные обязаны выполнять поручения и ожидают от руководителя соответствующего материального и морального вознаграждения и так далее.

Неоправданные ожидания, в соответствии с имеющимся распределением ролей, как правило, приводят к кризису (если говорить о семье, то это семейный кризис, в коллективе данный кризис квалифицируется как организационный, на уровне государства политический или «кризис власти» и др.). Однако суть возникновения кризиса обусловлена общей причиной, которая в социальной психологии трактуется в рамках конфликта ролевых ожиданий. А так как социально-психологические законы, как правило, одинаково работают на всех уровнях (макросоциальном, микросоциальном и личностном) конфликт ролевых ожиданий также разыгрывается и на «подмостках медико-социальной экспертизы».

Из теории социальной психологии мы знаем, что исполнение ролей осуществляется самой личностью в виде индивидуальной ответственности и внешнего социального контроля, в то время как неисполнение роли всегда влечет за собой ролевой конфликт в рамках «человек-человек» или «человек – социум».
В ситуации инвалидизирующего заболевания проблема смены (динамики) статуса с «инвалида» на «реабилитированного» приобретает парадоксальное значение.

При ряде заболеваний, медицинская реабилитация позволяет улучшить, либо восстановить физиологическое функционирование человека, что по нормативным критериям означает его частичную или полную реабилитацию, а, следовательно, и изменение социального статуса. По современным экспертным подходам человек, вследствие заболеваний или травм, с незначительными нарушениями функций, способен к возврату и интеграции в социум (при условии, что нарушения не ограничивают его в жизнедеятельности). Однако, некоторые лица, имеющие незначительные нарушения и, вследствие этого непризнанные инвалидами, твердо убеждены в своей социальной недостаточности. При этом, как единственную возможность адаптации, они расценивают получение статуса «инвалид», категорически не желая включаться в реабилитационный процесс.

Более значительную проблему представляют лица, у которых группа инвалидности, в результате успешно проведенной медицинской реабилитации, меняется со 2 на 3, либо утрачивается вовсе, лишая человека стабильного статуса подкрепленного соответствующей социально-экономической поддержкой.

Подобная социально-экономическая и психологическая «девальвация» положения человека, является серьезной психосоциальной проблемой в связи с неспособностью человека устроить свою жизнь без привычной структуры социально-экономических льгот, о чем свидетельствуют многочисленные несогласия с экспертными решениями лиц не признанных инвалидами, а также тех, у кого данный статус был снят, т.е. реабилитированных!

Возникает сложнейший парадокс, реабилитированного с медицинской точки зрения больного, так как именно медицинская реабилитация, дезадаптирует его с психологической точки зрения, что в свою очередь, требует психологической реабилитации.
Последствия дезадаптивного состояния человека, утратившего стабильность в виде статуса «инвалид», наглядно проявляются в многочисленных случаях недовольства, жалоб в различные инстанции, агрессивных разбирательств в учреждениях медико-социальной экспертизы, наблюдаемых на местах.

Таким образом, необходимо признать, что медицинская реабилитация, улучшающая физиологическое состояние больного, нередко является «триггером» его социальной дезадаптации, вследствие утраты стабильного социально-экономического положения. При этом, процессы медицинской и психологической реабилитации (с теоретико-методологических позиций представляемые как единый взаимодополняющий комплекс мер) на практике становятся как-бы разнонаправлеными, разрушающими психологическое единство человека теряющего стабильные устоявшиеся ориентиры. В то время как эффективность данных реабилитационных воздействий возможна лишь в случае их комплексного осуществления, начиная с лечебного учреждения, с продолжением в течение всего реабилитационно-восстановительного периода (а в некоторых, наиболее тяжелых случаях и пожизненного психосоциального сопровождения).

Например, в случае онкологического заболевания, по мнению отечественных и зарубежных ученых, приравненного к глубочайшей психотравме, и последующей реабилитации (утрате группы), нередко больные нуждаются в пролонгированном психологическом сопровождении. Получить данное сопровождение они не могут, в виду отсутствия ИПР или невозможности учреждений социальной защиты предоставить соответствующий вид услуг «не инвалиду», из-за недостаточного количества специалистов, как правило, загруженных реабилитацией лиц с установленной группой инвалидности (и, соответственно, наличием ИПР, гарантирующей возможность получения данного вида услуг), что также (учитывая выраженную потребность у этих больных в психосоциальном сопровождении) является парадоксальным.

Практический опыт ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России и Главных Бюро субъектов РФ свидетельствует о том, что проблема неоправданных ожиданий (а значит и конфликтных ситуаций) у больных в отношении установления инвалидности существует, а количество лиц трудоспособного возраста придает данной проблеме негативное экономическое значение в масштабах всего государства (особенно это касается людей молодого возраста и детей в период пересмотра статуса ребенок-инвалид по достижению 18 лет).

Также данная проблема порождает негативный общественно-социальный резонанс в адрес государственных стратегических социальных инициатив в целом, роняя «тень» на службу медико-социальной экспертизы в частности. Избежать подобных нежелательных общественных тенденций возможно лишь при условии изменения истинного отношения специалистов, оказывающих государственную услугу по медико-социальной экспертизе, а также специалистов органов социальной защиты к психологии человека, оказавшегося в трудной жизненной ситуации инвалидизирующего заболевания.

Все специалисты должны учитывать психологию личности больного и уделять данному вопросу не формальное внимание, а прогнозировать возможные ситуации (при оценке реабилитационного потенциала и прогноза) исходя из индивидуального подхода при взаимодействии в процессе экспертного освидетельствования. К сожалению, иногда врачи (специалисты по медико-социальной экспертизе) не учитывают индивидуальных аспектов, подходят к процессу оценки формально с позиций «догматического врачебного мышления», в то время как перед врачом экспертом всегда стоит конкретный человек, со своей индивидуальной историей и судьбой.

С точки зрения оценки реабилитационного прогноза и возможности включения человека в реабилитационный процесс оценка личностной (мотивационной) направленности приобретает особое значение, так как исторически реабилитация всегда апеллирует к личности, которой с этим заболеванием теперь жить и жить… Но! Болезнь изменяет человека, причем в большей степени страдает именно личность.
Исходя из принципов отечественной психологии, функционирование личности можно оценивать через ее мотивационную сферу и установки, либо побуждающие человека к деятельности (т.е. к реабилитации, интеграции, социализации), либо являющиеся преградными к ее реализации.

Субъективное отношение человека к себе как к инвалиду, в виде мотивационно-смысловых установок больных, является одной из наиболее значимых личностных категорий для оценки в медико-социальной экспертизе с точки зрения адекватности их соответствия с мнением экспертов бюро [15,16,17,18,19,20,21,22,29].

Простой вопрос к больному, заданный в процессе экспертного освидетельствования, о цели его нахождения в учреждении МСЭ позволяет специалистам ознакомиться с его установкой к инвалидности, отражающей ожидания и степень притязаний в отношении экспертного решения (повышения группы, установления, либо возврата и др.).

Специалистам, работающим в экспертизе, известно что, если больной пришел с определенной установкой, например на 3 группу, то все несовпадающие с его мнением решения экспертов вызовут реакцию конфронтации, непринятия и конфликта, степень эскалации которого будет зависеть от множества факторов (индивидуально-психологических особенностей освидетельствуемого, индивидуально-психологических (личностно-эмоциональных) и профессиональных характеристик врача, а также его психосоциальных знаний и навыков (понимания психологических аспектов экспертной процедуры, знаний основ бесконфликтного общения, психологии инвалидности и др.).

В процессе освидетельствования, особенно в ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, врачи часто сталкиваются с ригидной (жесткой, некоррегируемой) установкой больных в отношении убежденности в своей инвалидизации.
В основе данной проблемы лежит ряд социальных и индивидуально-психологических феноменов, очевидность которых, учитывая значительное количество экспертных конфликтов, неоспорима и требует рассмотрения и психологического анализа.

Психологически, одно из наиболее важных феноменологических проявлений при смене социального статуса – перестройка, дезинтеграция, либо разрушение важнейшей личностной структуры самосознания – идентичности, которая является фундаментом адаптации абсолютно для всех людей [22].
Разрушение базисного интегративного личностного образования – идентичность, структура которого формируется в самосознании и отражает весь социальный и индивидуально-личностный опыт человека, является наиболее весомой утратой человека, при смене статуса в связи с динамикой инвалидности.
О
дна из базовых функций идентичности – адаптационная, через ориентировку, понимание себя и своего места в окружающем мире, а также возможности и способности самореализации в нем. Также, сформированная устойчивая структура социальной и личностной (персональной) идентичности, обусловливает стабильность социального и межличностного взаимодействия, опосредованного имеющимися социальными статусами, что в виде маркеров можно наблюдать в структуре идентичности социально и психологически адаптированных людей. [16, 18, 22].

Идентичность перестраивается при смене любого статуса. Конфликт в данном случае формируется из-за того, что у больного, находящегося в переходном периоде смены статуса, при установлении, либо утрате инвалидности личностная и социальная идентичность претерпевает значительные структурные изменения, подчас достигающие степени разрушения.
В психологических понятиях это означает кризис идентичности, когда человек теряет систему координат не зная, кто он теперь такой «…был инвалид, а теперь кто я…?» и чувствует себя недееспособным, ущербным, потерянным и несчастным. Утрачивая систему координат и психологическую идентичность, человек реагирует полной растерянностью. Такое эмоциональное отношение не позволяет начать преодоление сложившегося кризиса, т.е. включиться в реабилитационный процесс, мобилизовав имеющиеся ресурсы, вопреки более очевидному, и в данной ситуации, более простому решению — «отождествиться со статусом инвалид», что психологически детерминирует определенную ролевую деятельность – добиваться, через последующие оспаривания экспертного решения инвалидности и далее [14,17,18,20,21,22].

Человек, перед которым стоит задача адаптироваться к своему социальному статусу, имеет определенные установки к себе как участнику этой ситуации, регулирующие его социальное поведение. И поведение на экспертной комиссии, и эффективность реабилитационного процесса, в дальнейшем напрямую зависит от содержания имеющейся личностной установки, характеризуемой принятием реальной ситуации (т.е. готовностью, пересмотреть перепрограммировать деятельность, направив ее в конструктивное русло проблемно-решающего поведения по отношению к сложившейся жизненной ситуации), либо неадаптивным поведением, формирующим дезадаптивные стратегии (уход от задач по адаптации, избегающее социально-пассивное, рентно-иждивенческое поведение) [17,19].

С целью оценки реабилитационного потенциала личности и реабилитационного прогноза необходимо учитывать установки по степени адаптивности, т.е. способствующие эффективному включению в реабилитационный процесс, либо имеющие преградный (часто неосознаваемый, личностно-защитный) смысл.
Исследование социально-психологической адаптации личности, находящейся на различных этапах инвалидизирующего заболевания, т.е. первично обращающихся за инвалидностью, в процессе нахождения в этом социальном статусе (но при снижении степени выраженности) и при его утрате, позволило выявить типы установок в зависимости от уровня адаптации [16].

Примерами, которыми можно проиллюстрировать подобные установки, являются следующие хорошо известные врачам экспертам типичные случаи противоречий и конфликтов, характеризующих несогласие с решением экспертной комиссии.
Данные ситуации возникают в результате межролевого конфликта, сценарий которого заключается в неоправданных ожиданиях сторон его участников. А именно, в соответствии со своей укорененной установкой и восприятием себя в роли инвалида, человек ожидает «я инвалид, государство (в лице экспертной комиссии) должно мне дать инвалидность, пенсию, обеспечить льготами…».

Государство, (в лице специалистов по МСЭ), также имеет свои ожидания в отношение лица, получившего реабилитационно-восстановительное лечение, технические средства реабилитации и др. и сообщает ему «Вы реабилитированы, теперь вам льготы не положены…», что особенно в условиях непростой экономической ситуации, (инфляции, слабо развитой средовой доступности и социальной инфраструктуры, нехватки рабочих мест и др.), является благодатной почвой для расцвета социального недовольства и жалоб на службу медико-социальной экспертизы.

Решения экспертов, в подобных случаях, воспринимаются людьми как ошибочные, недостаточно компетентные, и даже, как оскорбительно небрежные, на фоне глубокого непонимания ситуации. Больной, услышав, что он не инвалид, теряется «…как же так…болезнь осталась, а инвалидность сняли?», искренне не понимая почему. Отношение, к себе как к инвалиду и к ситуации инвалидности в целом, формируется исходя из определенного личностного опыта больных, приобретаемого в процессе адаптации к заболеванию.
Личностные установки, возникающие в результате когнитивно-эмоциональной переработки пережитых событий и исходного уровня личностной зрелости человека, регулируют социальную деятельность и дальнейшее социальное поведение, в том числе и оспаривание экспертных решений [17,18,20].

Как говорилось выше, адекватность поведения в ситуации экспертизы и эффективность реабилитации напрямую зависят от содержания имеющейся установки, характеризуемой либо усилиями принять реальную ситуацию (пересмотреть, перепрограммировать деятельность, направив ее в конструктивное русло проблемно-решающего поведения для налаживания жизни, поиска работы, возможностей переобучения, расширения сферы социальных контактов, взаимодействий и интересов,), либо непринятием, протестом (с которым мы часто встречаемся на экспертной комиссии), что обусловливает невозможность выполнения целенаправленной деятельности, уход от задач по адаптации, избегающее социально-иждивенческое приспособление.
Исследования показали, что дезадаптивные установки обусловлены как дефицитом социально-экономических, так и индивидуально-психологических ресурсов.

Иллюстрируют подобное дезадаптивное поведение хорошо известные экспертам типичные случаи, описанные далее.
В начале, рассмотрим механизм формирования у больных установок на инвалидность, щедро индуцированных врачами лечебных учреждений.
Феномен формирования данного вида установок, обусловлен различной архетипической значимостью роли врача лечебника и врача-эксперта формирующейся в сознании человека.

Пример нижеописанной конфликтной ситуации зарождается задолго до попадания больного в учреждение медико-социальной экспертизы, в лечебном учреждении. Однако, далее ситуация формирует почву для конфликта, именно в контексте будущей экспертизы при оценке инвалидности.

Проиллюстрируем формированиеи механизм влияния противоречивой установки, сформированной под влиянием мнения врачей лечебных учреждений: в момент выписки больного, лечащий врач, наряду с общими рекомендациями по поддержанию здоровья, режима и образа жизни в целом, советует человеку обратиться в учреждение медико-социальной экспертизы, при этом нередко называя определенную группу.
Механизм формирования и действия подобной установки следующий.

В сознании человека, прошедшего длительное тяжелое лечение у специалиста, который о нем заботился, роль врача приобретает особую индивидуальную значимость и исключительно доверительное отношение к нему. Больные так и говорят«…мой спаситель…», иногда больные буквально обожествляют врачей и говорят «…доктор, Вы – Бог!».
Пациенты, в силу пережитого экзистенциального опыта болезни и длительного лечения, безгранично верят своему врачу, так как этот специалист о них заботился, выхаживал, спасал, чье мнение вступает в конфликтное противоречие с диаметрально противоположным мнением врача-эксперта «Вы инвалидом не признаны!».

Теперь ситуация зеркально изменится! Представим, что перед нами «по другую сторону баррикад» врач – эксперт, образ которого в сознании того же человека, чаще всего формируется со следующей негативной конотацией «оценивающий судья, представитель государства, объявляющий свой вердикт (иногда, больные психологически воспринимают это как приговор)– «инвалид — не инвалид», что в случае отмены или не установления группы серьезно меняет всю экономическую и психологическую жизненную ситуацию. Здесь механизм формирования установки связан с оценкой на соответствие (соответствует ли больной инвалидности или нет), что психологически всегда непросто для любого человека.

Далее, больной (представитель народа), сталкиваясь с отрицательным решением комиссии в лице руководителя экспертного состава, который является представителем государства, о непризнании его инвалидом, испытывает значительную фрустрацию (т.е. обманутое ожидание), что на эмоциональном уровне выражается в чувстве несправедливости, ущемленности и искреннего непонимания: «…Меня лечил врач — профессор, который сказал что у меня 2 группа инвалидности. А, Вы, эксперты, ничего не понимаете…».

Как правило, далее следует целый спектр психоэмоциональных реакций и проявлений агрессии от вербального до поведенческого уровня, накладывающихся на соответствующие реакции специалистов экспертной комиссии в различных вариантах.

К сожалению, подобная ситуация нередко встречается в экспертизе, и здесь необходимо обозначить важную проблему, лежащую в плоскости нарушения границ профессиональной компетенции. Уважая клинический опыт лечащих врачей, необходимо отметить, что в некоторых случаях они недостаточно ориентируются в критериях установления инвалидности, давая ошибочные рекомендации своим пациентам.

Следующий механизм формирования установки работает «как-бы по аналогии» и отражает типичную ситуацию, когда больной говорит, что знает человека с таким же заболеванием, который является инвалидом и удивленно (иногда возмущенно) заявляет: «…я не согласен с тем, что у меня нет инвалидности…мне тоже положено как и Ивану Ивановичу, который со мной рядом лежал, и у него тоже удалили почку и др.».

Механизм формирования подобных представлений происходит в результате бессознательной проективной идентификации (отождествления) с другим человеком. При этом учет индивидуальных особенностей заболевания, медицинских нюансов к анализу не принимается, мышление действует селективно, выбирая лишь один индивидуально-значимый и выгодный для себя признак, порождающий следующую установку – «…он инвалид с такой болезнью, значит и я тоже…».

Способность и навык рационального разъяснения специалистом учреждения медико-социальной экспертизы освидетельствуемому имеющихся нормативно-правовых и клинико-функциональных критериев в подобной ситуации неоценим, и также зависит от умений бесконфликтного общения и психологической обученности врачей, участвующих в подобных эмоционально-стрессовых и значимо смысловых коммуникациях.

Следующий механизм формирования преградных мотивационно-смысловых установок обусловлен выраженной эмоциональной травматизацией в связи с утратой какого-либо органа, конечности.

Утрата любой части тела крайне трагично воспринимается психологически как разрушение целостного телесного образа, глубоко раня личность, воспринимающую статус инвалида как компенсацию за переживаемую психологическую травму.

Особенно, подобная травма тяжело переносится людьми, получившими в результате болезни внешний дефект, когда больные говорят «у меня нет груди (или какого-то органа) и она уже не вырастет, разве я не инвалид? Мне положена инвалидность!…». Наиболее часто при подобном типе установок крайне выражен их эмоциональный компонент.
Больные глубоко переживают свою эмоциональную и физическую калечность, ущербность и аргументируют свое намерение стать инвалидом так: «это будет справедливо…», «…я ущербный, изуродованный, искалеченный болезнью человек, неужели я недостоин 2 группы. », что отражает потребность дезинтегрированной, психологически травмированной личности (в буквальном смысле утратившей целостность своего организма) восстановиться и адаптироваться к дефекту через идентификацию со статусом «инвалид».

И здесь особенно возрастает роль способности врачей экспертов этично отнестись к происходящему, что, к сожалению, бывает не всегда.
Онкологические больные в процессе беседы неоднократно делились пережитым негативным опытом общения с врачами экспертами. К сожалению фразы и выражения, которые некоторые врачи допускают в общении с пациентами, деонтологически недопустимы. Например, в адрес прооперированных, и реабилитированных через какой-то период, после мастэктомии женщин, врач позволяет себе резкое выражение подобного типа «…Ну, подумаешь, кусок мяса у тебя отрезали,…ну руки, ноги-то целы… Иди, работай!…» и др.

Оценить подобное высказывание и с профессионально-этических позиций, и с общечеловеческих, достаточно тяжело. Учитывая тяжесть полученного телесного дефекта, и принимая во внимание, что у женщины удалена грудь, т.е. та часть тела, которая архетипически является одним из значимых телесных половых различий, и делает женщину, женщиной.
Необходимо отметить, что для многих женщин мастэктомия (удаление молочной железы) является глубочайшей психотравмой, и до конца дней воспринимается ими как женская несостоятельность. В экзистенциальном смысле, лишь испытавший страдания утраты телесной целостности, способен оценить переживаемую в таких случаях эмоциональную боль.
Далее необходимо отметить, что особый интерес вызывают установки к инвалидности, отражающие неадекватное личностное реагирование и требования в отношении установления данного статуса при отсутствии убедительной и логичной аргументации.

Как правило, данные установки крайне аффективно окрашены: «…я сорок лет отработал на государство, теперь пусть оно на меня поработает…» либо « …так что я так и умру без инвалидности. », или «… я заслужил инвалидность всю жизнь проработав на производстве…», или «…я всю жизнь врачом отработала, а Вы мне даже инвалидность нормально дать не можете…», или «все здоровье я отдал стране, теперь пусть страна обо мне заботиться…», с убежденностью что инвалидность «заслуживаемый» по выслуге лет (либо за работу на государство) статус либо, что жизнь определенно должна заканчиваться инвалидностью.

При этом нередко эксперты сталкиваются с выраженными дезадаптивными реакциями больных, не только вербально выражающих свое недовольство, но иногда проявляющих и физическую агрессию (в виде угроз, физических нападок и др.) в связи с отказом в установлении (снижении или снятии) группы инвалидности.

Исследования адаптации больных, находящихся на различных этапах инвалидизирующего заболевания выявили, что все выше перечисленные реакции и типы поведения обусловливаются тем, что на фоне утраты статуса «инвалид» (либо неоправданных ожиданий в его получении) при отсутствии достаточной социально-экономической поддержки (а значит и дефиците информационной просвещенности на первичном этапе не только в бюро, но уже начиная с учреждений лечебного звена), и сниженного личностного ресурса, у больных формируется некий когнитивно-информационный дефицит об основных категориях «инвалидность» и «болезнь» [16].

Зачастую, больные неспособны объяснить смысл и значение понятия инвалидность, при этом полностью отождествляя данный статус с болезнью. Также больные не осознают динамичность категории «инвалидность», которая заключается в возможности ее обратимости, ошибочно считая что «инвалидность» — раз и навсегда установленный статус на основании факта заболевания, что на когнитивно-информационном уровне рождает ригидную установку «болею – значит, инвалид», «если установили инвалидность – значит снять не должны…», «если у меня инвалидность, значит должен не работать, и государство обязано платить мне пенсию, страховку и др.» [17].

Необходимо отметить что практически, в основе всех установок лиц, оспаривающих экспертные решения, лежит потребность в материальной компенсации, что традиционно трактуется как рентная мотивация. Некоторые больные совершенно рационально объясняют необходимость получения льгот ввиду плачевной экономической жизненной ситуации. И это объективный факт, так как, к сожалению, несмотря на повышенное внимание правительства к внедрению различных социальных инициатив, направленных на формирование доступной среды, их реализация на практике еще далека от достаточной. Особенно это касается сел, деревень и маленьких городов с неразвитой социально-экономической инфраструктурой, найти в которых рабочее место, переобучиться либо получить какие-либо виды реабилитации просто невозможно ввиду их фактического отсутствия.

Значительно реже в экспертной практике встречается отрицательная установка к инвалидности, по сути дела отрицающая сам факт социальной недостаточности, когда человек действительно не признает себя инвалидом и считает себя способным жить, удовлетворяя свои индивидуальные потребности, смыслы и возможности (в том числе и социально-экономические) без социального статуса «инвалид». В данном случае также необходима диагностика степени адекватности и выявление смысла, значения и направленности данной установки.

Таким образом, личностные установки, а также такие индивидуально-психологические особенности человека, как оценка своей самоэффективности, структура идентичности, интернальность (ответственность), активность, эмоциональная устойчивость, мотивационная направленность и особенности социальной ситуации развития, в которых разворачивается жизнь, формируют определенное субъективное отношение личности к инвалидности – «Внутреннюю картину инвалидности». Данный личностный конструкт целесообразно оценивать по степени адекватности в совокупности вышеперечисленных индивидуально-психологических характеристик, отражающих соотношение субъективных представлений и ожиданий личности о степени выраженности инвалидности с объективной оценкой экспертов [17,20,38].

Диагностика компонентов субъективного отношения человека к инвалидности позволяет оценить его мотивационную направленность, приверженность к реабилитации. Дезадаптивные (преградные) виды установок лиц с ограничениями здоровья, не являющихся инвалидами, но считающих себя таковыми, нуждаются в психологической коррекции на всех этапах инвалидизирующего заболевания, травмы или дефекта, особенно в кризисный период смены социального статуса.

Читайте так же:  Можно ли получить компенсацию, если задержали чартерный рейс. Претензия за задержку рейса туроператору
admin

Поadmin

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *